Dolore pelvico cronico non endometriosico - Neuropatologia del dolore

Neuropatologia del dolore

Il dolore può rappresentare un importante campanello di allarme nel caso di danno tissutale.  La sorgente di stimoli dolorifici può essere ovunque nell’ambito della finestra sensoriale della pelvi fra cui la vescica, il peritoneo (es. endometriosi), il colon (es. sindrome del colon irritabile) o l’area vulvo-vaginale (es. vulvodinia)
Sono diversi i meccanismi neurofisiologici coinvolti nella patofisiologia del dolore pelvico cronico. Il dolore cronico può essere suddiviso in nocicettivo (proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica) o non nocicettivo. Nel primo caso il sintomo origina dalla stimolazione delle strutture della sensibilità dolorifica e in questo caso per alleviare il dolore bisogno rimuovere la causa periferica, mentre solo in un secondo momento si potrà ricorrere all'interruzione delle vie nervose afferenti.; nel secondo caso, il dolore viene considerato neurogeno, (causato da un processo patologico organico interessante le vie nervose afferenti) o psicogeno. Il dolore nocicettivo può essere ulteriormente suddiviso in somatico o viscerale. Il dolore somatico quando prende origine dalla parete addominale e dalla muscolatura, ossa e articolazioni pelviche. Generalmente questo tipo di dolore è ben localizzato e generalmente descritto come acuto. Il dolore viscerale origina dagli organi intraperitoneali e viene trasmesso dal sistema nervoso autonomo. Viene comunemente descritto come poco localizzato e è frequentemente associato a fenomeni come nausea, vomito e sudorazione. Bisogna tenere presente che tra i vari sistemi, riproduttivo, urinario ed intestinale si instaurano complesse interazioni che coinvolgono il sistema nervoso. Un processo infiammatorio o congestizio sviluppatosi negli organi genitali può aumentare il dolore a carico dei visceri, della cute e della muscolatura che condividono i medesimi segmenti del midollo spinale, fenomeno definito come iperalgesia viscero-viscerale. 
Il dolore da neuropatia deriva da un danno diretto alle vie nervose centrali e/o periferiche e può essere causato da patologie come per esempio il diabete e l'herpes zoster. Esso ha un carattere urente, tipo "scossa elettrica" o "formicolio" e può essere scatenato anche soltanto da una lieve stimolazione tattile. I meccanismi del dolore da neuropatia sono di vario tipo: le fibre afferenti primarie interessate da una lesione, inclusi i nocicettori, divengono estremamente sensibili alla stimolazione meccanica e iniziano a generare impulsi anche in assenza di stimolazione, attivandosi spontaneamente. Le fibre nervose sensitive lese possono anche sviluppare una ipersensibilità alla noradrenalina rilasciata da neuroni simpatici post-gangliari e ciò determina un dolore di tipo "bruciore" o "pugnalata" poco sensibile ai farmaci analgesici, ma che risponde elettivamente al blocco del sistema simpatico; questo dolore si manifesta con una latenza di ore, giorni o anche settimane rispetto all'applicazione del danno nervoso (causato da fratture ossee, traumi dei tessuti molli, infarto miocardico).
Quando non è possibile identificare una causa organica di dolore, deve essere presa in considerazione un’ origine psicogena del sintomo. Il dolore psicogeno si presenta con intensità ed invalidità sproporzionate rispetto alla causa somatica identificabile ed è correlato ad una tendenza più profonda al comportamento anomalo da malattia (sindrome dolorosa cronica di origine non neoplastica). Alcuni di questi pazienti non presentano alcuna malattia organica ed i loro disturbi possono pertanto essere classificati fra le cosiddette forme di somatizzazione. E’ infatti noto che fattori psicologici e comportamentali possono contribuire all’esperienza del dolore. Se le pazienti sono incapaci di gestire le esperienze alla base dell’espressione emotiva e dei rapporti interpersonali, esse possono “imparare” a esprimere il dolore emotivo in termini fisici. La prevalenza di stati depressivi è alta fra le pazienti con dolore pelvico cronico, stimata tra il 30 e il 45% rispetto a quella riferibile alla popolazione generale che si aggira tra il 5 e il 17%. E’ tutt’ora poco chiaro se l’associazione tra il dolore e la depressione si correli con la diagnosi specifica del dolore o se correli maggiormente con la presenza di patologie croniche dal momento che un alto tasso di stati depressivi si riscontra in caso di condizioni mediche croniche severe. I disordini della personalità hanno un impatto importante sulla reazione comportamentale al dolore e sono predittivi in senso negativo della risposta alla terapia. 
Nell’ambito della neuropatologia del dolore pelvico cronico, va tenuto presente che quando si tratta una di queste pazienti devono essere ricercati piu’ fattori capaci di generare dolore. Bisogna anche aspettarsi che queste pazienti sviluppino una stimolazione neuropatica del processo sensoriale. Questo spiega perché un processo altrimenti fisiologico come l’ovulazione possa determinare un’acutizzazione del dolore. 
E’ questo concetto che è alla base della necessità di identificare tutti i potenziali generatori di dolore in queste pazienti e di non dare per scontato che uno stato aderenziale o pochi foci di endometriosi possano rappresentare per certo l’origine di tutto il problema.