PROGRAMMA DI PRESERVAZIONE FERTILITA' [...] ENDOMETRIOSI

PROGRAMMA

PROGRAMMA DI PRESERVAZIONE FERTILIT  NEI PAZIENTI AFFETTI DA NEOPLASIE MALIGNE O PATOLOGIE CON PREVISIONE DI CHEMIO/RADIOTERAPIA O IMMUNOSOPPRESSORI E NELLE DONNE EFFETTE DA ENDOMETRIOSI SEVERA

Abstract

In Italia, si stima che nel 2011 siano stati diagnosticati 360.000 nuovi casi di tumore maligno, di cui circa 200.000 (56%) nel sesso maschile e circa 160.000 (44%) nel sesso femminile. Approssimativamente, il 3% del totale viene diagnosticato in pazienti con età inferiore a 40 anni (1).
Grazie ai progressi raggiunti nell’ambito delle terapie oncologiche, infatti, la prognosi della maggior parte dei tumori che affligge la popolazione giovanile è oggi in netto miglioramento, con tassi di sopravvivenza molto elevati (2). Per poter perseguire questo risultato positivo, però, si rende spesso necessaria l’applicazione di strategie terapeutiche molto aggressive, che possono compromettere, talora in maniera permanente, la funzione riproduttiva (3). In considerazione dell’elevata percentuale di guarigione nei pazienti oncologici di età pediatrica e giovanile (4) e della conseguente costante crescita della popolazione dei cosiddetti “cancer survivors”, della possibilità di comparsa di infertilità secondaria ai trattamenti antiproliferativi e del disagio psico-sociale ad essa legato, il tema della preservazione della fertilità ha assunto un crescente interesse.
La possibilità di preservare la propria fertilità dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti in età riproduttiva a cui venga diagnosticata una neoplasia curabile, ma con terapie potenzialmente gonadotossiche (5). Linee-guida dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) e dell’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (6) suggeriscono che tale aspetto andrebbe affrontato il prima possibile, subito dopo la diagnosi e la successiva stadiazione della malattia oncologica, così da avere a disposizione il tempo necessario per stabilire le migliori strategie di preservazione della fertilità, che variano a seconda della prognosi oncologica e riproduttiva.
Il tasso di infertilità iatrogena è variabile e dipende da più fattori: classe, dose e posologia del farmaco impiegato, estensione e sede del campo di irradiazione, dose erogata e suo frazionamento, età e sesso del/la paziente, anamnesi di pregressi trattamenti per infertilità.
La chemioterapia possiede un diverso rischio d’infertilità in rapporto a classe, dose e posologia (“intensità di dose”) del farmaco impiegato, nonché alla modalità di somministrazione (per via endovenosa od orale) ed all’eventuale uso combinato. In entrambi i sessi il maggior rischio di infertilità iatrogena è associato agli agenti alchilanti, in particolare ciclofosfamide, ifosfamide, nitrosouree, clorambucil, melfalan, busulfan, procarbazina, carmustina, lomustina; altrettanto noto è l’effetto negativo di carboplatino e cisplatino, mentre sono associati ad un basso rischio farmaci quali metotrexate, fluorouracile, vincristina, vinblastina, bleomicina e dactinomicina (7).
Studi istologici sull’ovaio umano hanno mostrato che il trattamento con chemioterapici causa atrofia ovarica e deplezione della riserva dei follicoli primordiali; ulteriori patterns di danno, evidenziati in ovaie di pazienti precedentemente esposte a chemioterapia, sono inoltre rappresentati da alterazioni a carico dei vasi sanguigni e da una fibrosi focale della corticale
ovarica (8). Nell’uomo gli effetti misurabili sono rappresentati dalla compromissione del numero di spermatozoi nell’eiaculato, dalla loro motilità e dalla loro morfologia e dall’integrità del DNA di cui sono vettori.
Le radiazioni ionizzanti, utilizzate nelle radioterapie per patologia oncologica, provocano l’accumulo di danni al DNA delle cellule neoplastiche causandone la morte. Il grado di radiosensibilità non è uguale per tutti i tessuti; in ordine decrescente di radiosensibilità si descrivono: cellule proliferative del midollo osseo, cellule germinali, cellule basali dell’epidermide, mucose, connettivo, fegato, muscolo, osso, sistema nervoso. Il tessuto germinale è dunque tra i più radiosensibili dell’organismo. E’ stato stimato che la dose responsabile della perdita della metà dei follicoli ovarici (LD₅₀) sia < 2 Gy. Quando il testicolo viene esposto a radiazioni, la conta spermatica comincia a ridursi in misura proporzionale al dosaggio ricevuto, con conseguente sterilità temporanea (al di sotto dei 6 Gy) o permanente (per dosi superiori) (9).
Di qui la necessità di considerare la preservazione della fertilità con componente integrante per un completo trattamento terapeutico del cancro.

Esistono attualmente patologie croniche recidivanti quali le malattie reumatiche compreso quelle immunologiche, (quale ad es. Sclerosi multipla, Lupus Eritomatoso Sistemico, Artrite Reumatoide, Artrite Psoriasica) che possono necessitare di trattamenti immunosoppressori; pertanto in tali patologie, qualora si dovesse prevedere un trattamento con i farmaci quali ad es methotrexate o altri sopraindicati valgono le stesse considerazioni espresse per le patologie maligne in quanto i farmaci in sé potenzialmente gonadotossici.
Dai dati desunti dall’indagine conoscitiva del Senato “Sull’indagine conoscitiva sulle malatie ad andamento degenerativo di particolare rilevanza sociale con specifico riguardo al Tumore della Mammella, alle Malattie Reumatiche Croniche e alla Sindrome HIV (Doc. XVII, n. 9)” Le malattie reumatiche di origine infiammatoria (artriti e connettiviti) coinvolgono da sole oltre il 2 per cento della popolazione adulta. La prevalenza delle forme autoimmuni infiammatorie sistemiche (connettiviti, vasculiti) è stimata intorno allo 0,5-1 per cento della popolazione generale La stima di tali patologie in età riproduttiva è bassa inferiore all’1% sebbene chi ne è affetto , nei casi non frequenti in cui sia necessaria una terapia gondotossica, potrebbe richiedere una maternità responsabile e pertanto andrebbe offerta la possibilità di preservare i gameti.
Un'altra patologia di rilevanza sociale è l’endometriosi, che colpisce una donna su dieci nell'Unione europea; E’ una malattia invalidante, cronica caratterizzata da dolore pelvico, dismenorrea, talora altera in maniera profonda la qualità di vita di chi ne soffre; è una patologia complessa, di difficile approccio diagnostico e terapeutico può colpire ovaie, intestino, vescica. L’endometriosi è causa di infertilità specie nel III-IV stadio della malattia legata la distorsione dell’anatomia pelvica dovuta alle cisti endometriosiche, alla sindrome aderenziale e al danno tubarico; recentemente è segnalato in letteratura un aumento di incidenza di menopausa precoce nei casi di endometriosi che subiscono uno o più interventi sulle ovaie;
Di conseguenza, alla luce di quanto detto, in queste patologie si ritiene opportuno garantire la preservazione della fertilità.
Le aree prioritarie d’intervento possono essere individuate come segue:
Creazione di una rete multidisciplinare di specialisti per diffondere la conoscenza di questi temi ed agevolare percorsi appropriati alle pazienti, anche attraverso interventi di formazione specifica di ginecologi e oncologi e dei soggetti che professionalmente sono coinvolti nella diagnostica e nel trattamento di tali patologie.
Definire percorsi appropriati di preservazione della fertilità che includano la raccolta e crioconservazione di cellule germinali e tessuto ovarico.
Individuare opportuni centri di riferimento per macro-aree territoriali interregionali per la raccolta e crioconservazione e stoccaggio di cellule germinali e tessuto ovarico che costituiscano la rete di riferimento per dette pazienti

Si delinea, sulla base di quanto indicato dal Ministero e dalla Conferenza Stato-Regioni, la conferma del modello organizzativo già proposto in questi anni dalle Società scientifiche e che è identificabile con il sistema HUB & SPOKES, che può essere riprodotto nella gestione di tali patologie nell’ambito della preservazione della fertilità.

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