Il paziente cronico: la Lombardia se ne prende cura di Alina Migliori

Giovedì 19 ottobre 2017 si è svolto presso il Palazzo Lombardia, a Milano, nell’Auditorium Giovanni Testori, il congresso:

IL PAZIENTE CRONICO: LA LOMBARDIA SE NE PRENDE CURA

Il congresso si è svolto in due sessioni, le prime due tavole rotonde al mattino, una terza il pomeriggio.

Nella prima TAVOLA ROTONDA “I principali attori del percorso di presa in carico” moderato da Giovanni Daverio, Regione Lombardia, Discussant Francesco Longo, Cergas Bocconi:

- Carlo Nicora, ASST Papa Giovanni XXIII
- Marco Bosio, ATS Milano Città Metropolitana
- Antonio Monteleone, Associazione Gestori Servizi sociosanitari e cure Post Intensive Lombardia
- Dario Beretta, Associazione Italiana Ospedalità Privata
- Davide Lauri, Cooperativa Medici Milano Centro
- Annarosa Racca, Federfarma Lombardia
- Beatrice Mazzoleni, Federazione nazionale IPASVI

Sono intervenuti alla seconda TAVOLA ROTONDA “Il PAI e il Set di riferimento: il punto di vista dei professionisti” Moderatore Sergio Harari, Ospedale San Giuseppe – MultiMedica, Discussant Luca Merlino, Regione Lombardia:

- Patrizia Ruggeri, Associazione Medici Diabetologi
- Fabrizio Oliva, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
- Gabriella Farina, Associazione Italiana di Oncologia Medica
- Fabrizio Colombo, Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti
- Elio Clemente Agostoni, Società Italiana di Neurologia

ha concluso la sessione mattutina nel descrivere “Lo sviluppo della sanità futura: migliorare l’eccellenza”, il Presidente Regione Lombardia Roberto Maroni.

Nella terza TAVOLA ROTONDA “Vantaggi e benefici del percorso di cura” moderata da Costantino Muscau, Giornalista professionista, sono intervenuti:

- Walter Ricciardi, Istituto Superiore di Sanità
- Silvio Garattini, Istituto Mario Negri
- Girolamo Sirchia, ex Ministro della Sanità
- Davide Croce, Università Carlo Cattaneo - LIUC
- Fiorenzo Corti, Vice Segretario Nazionale Fimmg

ha concluso i lavori Giulio Gallera, Assessore al Welfare Regione Lombardia

IL PAZIENTE CRONICO: LA LOMBARDIA SE NE PRENDE CURA

Con la dgr X/6551 del 4 maggio 2017 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell’art. 9 della legge regionale N. 33/2009”, vengono poste le basi per attivare, con progressiva messa a regime, le modalità innovative di presa in carico dei pazienti basate sul sistema di classificazione delle malattie croniche già definito con la precedente dgr X/6164 del 30 gennaio 2017 e scaturito dall’analisi dei dati sulla domanda di prestazioni rilevati in serie storica.

Tutto ruota intorno al nuovo modello di cura dei 430 mila cronici milanesi (oltre tre milioni in tutta la Lombardia), che dal prossimo inverno avranno diritto ad avere un «piano di assistenza individuale»

In teoria, nessuno di loro dovrà più preoccuparsi di prenotare gli esami necessari a tenere sotto controllo la malattia, ricordarsi le date dei controlli, fare salti mortali per fissare una visita specialistica.

Per loro il sistema sociosanitario regionale prevede una piccola rivoluzione, centrata su un'organizzazione nella quale il paziente venga costantemente accompagnato e affiancato nel piano di cura, integrando e pianificando tutte le prestazioni di cui avrà bisogno e creando presidi sul territorio in grado di garantire, per esempio, le cure a seguito delle dimissioni ospedaliere sia a domicilio che in strutture dedicate, la riabilitazione e il monitoraggio.

Nei prossimi mesi, ogni paziente cronico riceverà una lettera, inviata dalla ATS (ex Asl) del suo territorio.

Nel documento, a seconda della patologia del malato, saranno indicati i medici di famiglia e gli ospedali della zona tra i quali il paziente potrà scegliere per essere "preso in carico".

Ma chi è che si prende in carico il paziente?

Titolare del percorso di presa in carico è il Gestore, cioè il soggetto che garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e tra i vari attori coinvolti.

Il gestore in particolare:

• sottoscrive il patto di cura con il paziente e redige il Piano Assistenziale Individuale (PAI);
• prende in carico proattivamente il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni;
• eroga le prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati;
• monitora l’aderenza del paziente al percorso programmato.

Possono svolgere ruolo di gestore:

• le strutture accreditate e a contratto con il Sistema Sociosanitario Lombardo;
• le cooperative di Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta;
• un singolo Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta può svolgere funzione di co-gestore, in affiancamento alla funzione di gestore esercitata da una struttura erogatrice accreditata e a contratto.

Al convegno in Regione Lombardia sono intervenuti tutti gli attori coinvolti:

I rappresentanti delle ASST, ATS città di Milano, Associazione Gestori Servizi sociosanitari e cure Post Intensive della Lombardia, Associazione Italiana Ospedalità Privata, Cooperativa Medici Milano Centro, Federfarma Lombardia e Federazione nazionale IPASVI (infermieri).

Quasi tutti hanno accolto con entusiasmo il progetto della nuova riforma riportando le testimonianze di quello che è già stato attuato e sperimentato in questi mesi. Il nodo principale della discussione riguarda quelle che saranno le difficoltà in riferimento al numero dei pazienti rispetto ai centri di presa in carico, le tempistiche, la voglia di collaborazione effettiva tra le parti e i pazienti con polipatologia. Un altro problema da non sottovalutare quello della condivisione delle agende informatiche, la necessità un software uguale per tutti, la possibilità di fare telemedicina e teleconsulto così da agevolare soprattutto le strutture nei piccoli centri.

I medici di base, per ora, restano molto titubanti nei confronti di questa riforma. I dottori potevano scegliere fra tre strade: essere loro i «gestori» del malato cronico (se riuniti in cooperativa); partecipare al percorso di cura dei loro assistiti come «co-gestori» (se in ambulatorio singolo); oppure decidere di restare ai margini. Purtroppo è prevalsa la terza opzione.

E’ stato fatto notare al vice segretario Nazionale della FIMMG che la maggior parte dei Medici di Medicina Generale ha studi aperti 4 ore al giorno. Ciò comporta che se il malato sta male, in orari in cui l’ambulatorio è chiuso, deve rivolgersi necessariamente ad un pronto soccorso. Se i medici fossero riuniti in cooperative, si potrebbe arrivare anche all’apertura di ambulatori fino a 12 ore.

Questa non adesione al progetto porterà i medici di famiglia allo sconsigliare il proprio malato cronico all’adesione di presa in carico da parte di un ospedale accreditato.

Per loro, il tutto rischia di danneggiare il Cittadino, privandolo del rapporto di fiducia duale Medico-Paziente.

Coloro che soffrono di ipertensione, diabete, ipercolesterolemie, cardiopatie, scompenso cardiaco, ipotiroidismo e di tutte le altre patologie croniche (complessivamente ce ne sono sessantacinque tipi) rappresentano il 30 per cento degli assistiti. Ora la sfida passa per gli ospedali. Il «gestore» dovrà offrire innanzitutto un call center dedicato e un centro servizi in grado di rispondere ai problemi quotidiani e pianificare il percorso di cura sul medio-lungo periodo.

La critica va al fatto che il paziente cronico avrà a che fare con due figure: il gestore per la sua cronicità e il medico di famiglia per tutto il resto. Vero è che il medico può candidarsi al ruolo di gestore ma soltanto per i pazienti con una sola patologia cronica (quasi due milioni di lombardi). Gli altri dovranno necessariamente avere a che fare con due figure.

Naturalmente, visto che il gestore può essere anche un privato accreditato, un’altra critica è quella di dare il tutto in mano ai privati. Il loro rappresentante, sostiene che i 300 centri erogatori privati sono pronti. Ha chiesto solo di iniziare il tutto non da pazienti di livello 1 (quelli più gravi) ma da quelli di livello 3.

Vediamo i livelli:

Livello 1. fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio;

Livello 2. cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra-ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato;

Livello 3. cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users;

Livello 4. soggetti non cronici che usano i servizi in modo sporadico (prime visite);

Livello 5. soggetti che non usano i servizi, ma sono comunque potenziali utenti sporadici

Come già detto, per i Livelli 1 e 2 il nuovo modello lombardo prevede di affidare la gestione del paziente direttamente alle strutture sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private accreditate.

I livelli 3, 4 e 5 restano invece sotto la responsabilità diretta dei medici di famiglia e alle strutture territoriali.

Il referente dell’ ATS (Agenzie di Tutela della Salute) Milano ha detto, invece, che le ATS avranno un ruolo fondamentale: valuteranno e selezioneranno i Gestori più adatti alla presa in carico dei singoli assistiti attraverso specifici bandi. Sarà sempre la ATS (cui spetta anche verifica e monitoraggio) a fornire informativa al paziente relativamente ad un numero di Gestori per la presa in carico per la successiva libera scelta da parte del paziente.

Federfarma dal canto suo, ha fatto notare che loro sono il primo punto di riferimento dei malati cronici con i farmaci. Quindi anche le farmacie potrebbero favorire la presa in carico del paziente.

Sono intervenuti alla tavola rotonda i rappresentati delle associazioni di medici di alcune malattie croniche: diabetologia, neurologia, oncologia e cardiologia.

Tutti hanno ribadito il fondamentale bisogno di interazione tra tutti gli specialisti coinvolti nella cura del paziente cronico, l’importanza del lavorare in equipe. Saranno necessari e indispensabili una raccolta dati completa, il bisogno di continuità assistenziale, controllare che il malato “aderisca” alla terapia senza abbandonare la cura.

Punto critico: chi prenderà il sopravvento su un malato polipatologico, quale medico? un medico sarà consulente o clinical menager? Quale patologia sarà più importante? Non di facile risposta.

Non si potrà poi parlare di standardizzazione del PAI, ogni paziente dovrà avere una cura diversa, individualizzata. Quindi il PAI, andrà singolarmente adattato, specie nell’oncologia.

E’ stato più che ribadito il punto riferito alla telemedicina, anche per i consulti e il supporto organizzativo per gli appuntamenti. Molti pazienti vengono persi per strada per le tempistiche degli appuntamenti o per la difficoltà a capire come o cosa fare in determinate situazioni (si parla nello specifico dei pazienti anziani).

Il progetto è l’inizio di un percorso a lungo termine, l’assessore Giulio Gallera parla di 4 o 5 anni. Da quello che ho sentito oggi sembra una cosa buona, anche se con tante cose da rivedere e altre da costruire, ed è inevitabile che solo vivendo il progetto si potrà sempre di più migliorarlo.

Le linee guida sono state dettate, sta ora a tutti e dico tutti, collaborare per il bene del paziente.

Alina Migliori

13/10/2017 Milano